REQUEST AN APPOINTMENT

English

اردو

Patient Information

Name *

Date of Birth *

Gender *

Mobile No *

City *

Checkboxes

First visit?

Appointment Information

Department *

Doctor *

Reason for Appointment:

Disclaimer

With this form, you are submitting a request for an appointment. In the process of scheduling an appointment, you may be asked to send a recent medical summary including diagnosis, pathology reports and local physician's treatment plan. Our representative will contact you regarding when and how to send this information.

مریض کی معلومات

جنس *

تاریخ پیدائش *

نام *

شہر *

موبائل نمبر *

Checkboxes

پہلی نشست؟

ملاقات کی معلومات

ڈاکٹر *

شعبه جات *

ملاقات کی وجہ

دستبرداری

اس فارم کے ذریعے، آپ وقت مقرر کرنے کی درخواست دے رہے ہیں۔ وقت مقرر کرنے کے عمل میں، آپ سے حالیہ میڈیکل خلاصہ بشمول تشخیص، پیتھالوجی رپورٹس، اور مقامی معالج کے علاج کے منصوبے بھیجنے کے لیے کہا جا سکتا ہے۔ ہمارا نمائندہ آپ سے رابطہ کرے گا کہ کب اور کیسے یہ معلومات بھیجنی ہیں۔

English

اردو

Patient Information

Name *

Date of Birth *

Gender *

Mobile No *

City *

Checkboxes

First visit?

Appointment Information

Department *

Doctor *

Reason for Appointment:

Disclaimer

With this form, you are submitting a request for an appointment. In the process of scheduling an appointment, you may be asked to send a recent medical summary including diagnosis, pathology reports and local physician's treatment plan. Our representative will contact you regarding when and how to send this information.

مریض کی معلومات

نام *

تاریخ پیدائش *

جنس *

شہر *

موبائل نمبر *

Checkboxes

پہلی نشست؟

ملاقات کی معلومات

ڈاکٹر *

شعبه جات *

ملاقات کی وجہ

دستبرداری

اس فارم کے ذریعے، آپ وقت مقرر کرنے کی درخواست دے رہے ہیں۔ وقت مقرر کرنے کے عمل میں، آپ سے حالیہ میڈیکل خلاصہ بشمول تشخیص، پیتھالوجی رپورٹس، اور مقامی معالج کے علاج کے منصوبے بھیجنے کے لیے کہا جا سکتا ہے۔ ہمارا نمائندہ آپ سے رابطہ کرے گا کہ کب اور کیسے یہ معلومات بھیجنی ہیں۔

REQUEST AN APPOINTMENT

QUICK LINKS

PCP CERTIFIED